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■診察当日の予約内容について 任意

■希望日時 必須
インターネットでのご予約は、本日より3日後以降、翌月末日までの日にちとさせていただいております。それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

ご来院希望予約日時 第1希望日
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ご来院希望予約日時 第2希望日

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ご来院希望予約日時 第3希望日

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■年齢 必須
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
>> 保護者同意書

■メールアドレス (半角英数) 必須
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】: foo@example.com

ご連絡先(電話番号) 必須

■ご希望・ご相談治療項目(複数選択可) 必須
二重目元目の下(しわ・たるみ)エイジングケア(しわ・たるみ)痩身・ダイエット脱毛バスト美肌(しみ・ニキビ・毛穴など)ほくろ・いぼ婦人科形成ワキガ・多汗症あご小顔・輪郭薄毛・育毛・AGA刺青除去傷痕修正ピアスその他(「ご相談詳細」に内容をご記載ください)

■ご相談詳細(治療前後のご不安、治療時間、痛みなどご不明な点をご記入ください) 任意

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当クリニックは、患者様に当クリニックのサービスに関する情報を提供するため、患者様のお名前・住所・生年月日・性別・電話番号・e-mailアドレスといった個人情報を、患者様よりご提供いただきます。
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皆様の「きれい」をサポートいたします。

医療法人社団美星会 東京表参道BeLumiクリニック(ベルミクリニック)では、皆様からのご予約・ご相談を受け付けております。

「きれい」は、1日で手に入れられるものではありません。手に入れても、それを維持することは困難です。

美容皮膚科を専門とする当クリニックでは、皆様の「きれい」のためにいま必要な治療を、院長が責任をもってご提案し、「きれい」を引き出すお手伝いをさせていただきます。

肌のお悩みがある方は、どのようなことでもお気軽にお問い合わせください。

tel.03-3475-4112

【予約受付時間】9:30~18:00

※休診日でも予約受付時間内はお電話は つながります(年末年始、その他特定日は除く)。

未成年の方へ

未成年の方は親権者の同意書が必要です。

PDF Icon 保護者同意書

未成年の方は親権者の同意書が必要です。
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